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Lhasa-Khatmandu, 2-7October
拉萨－加德满都，10月2－7日 OFFICIAL USE ONLY仅供赛事官员填写
ENTRY FORM参赛报名表 FILE NO.
文件号 DATE
RECEIVED
收件日期 DATE
ACCEPTED
接受日期 COMPETITION NO.
比赛号码
CAPITAL LETTERS PLEASE
请用清晰字迹填写 ENTRANT
报名者 DRIVER
车手 Co-Driver
领航员 Mechanic
机械师
SURNAME 姓
GIVEN NAME名
DATE OF BIRTH出生日期
BLOOD TYPE血型：
ADDRESS地址
TICK ONE FOR CORRESPONDENCE
请标出联系人 □ □ □ □
TELEPHONE (OFFICE) 工作电话：
TELEPHONE (HOME) 住宅电话：
MOBILE移动电话：
FACSIMILE传真：
EMAIL ADDRESS电子信箱：
NATIONALITY国籍：
CREDENTIALS TYPE
证件种类
(Passport ./ Re-Ent Permit / ID Card ) □ P 护照
□ R 回乡证
□ ID 身份证 □ P 护照
□ R 回乡证
□ ID 身份证 □ P 护照
□ R 回乡证
□ ID 身份证 □ P 护照
□ R 回乡证
□ ID 身份证
CREDENTIALS NO.：
证件号码：
EXPIRY DATE
有效期：
DRIVERS LICENCE NO.
驾驶执照号码：
COMPETITION LICENCE NO.
比赛执照号码：
PLEASE READ AND SIGN THE REVERSE OF ENTRY FORM
Photo Photo Photo Photo
请阅读申请表背面并签字 照片 照片 照片 照片
VEHICLE INSURANCE NO.
车损险保险单/卡号
费 用
附上如下报名费用 -
在2005年9月12日或之前报名
选用组织者指定的可选广告
－自带车参赛 RMB 8000 /人 □
机械师报名费 RMB 8000 /人 □
注：此报名表费用只包括：1、拉萨—加德满都—拉萨食宿费
2、保险费： 人身意外险：200,000元人民币
人身意外医疗险：40,000元人民币
3、中国和尼泊尔海关、边检费
4、签证费
5、卫生检疫费
另：珠峰大本营观光费（此费用不含在报名费中）：1、每辆车：450元\辆 \次
2、每 人： 65元\人 \次
重要注意事项
• 请确保你的护照:
（a） 护照有效期止2005年12月31日。
（b） 为签证保留两个空白右手页。
• 请将填写完备的表格寄回并附上:
（a） 每一申请人的护照(身份证-中国参赛者)和驾驶执照(赛员和车队成员)的扉页照片复印件。
（b）每位参赛者(赛员和车队成员)的12张护照用彩色照片，请在背面写上姓名。
放弃索赔声明
我已阅读过本赛事发布的规则，并同意接受此规则以及国际汽联运动总则的约束。
鉴于此报名被组织者接受并获准参加比赛，我同意在比赛过程中及在退出比赛后，如发生我本人，我方赛手，乘客，车组人员的死亡、受伤或财产的损失情况，将不向组织者、赛事组委会、赞助商、赛事组委会任命的官员、服务人员、代表、代理机构，以及参与组织、赞助集结赛有关的任何军队、地方机构、全体员工、任何公司、个人提出追究、索赔的要求。尤其在进入赛段的比赛中，上述保证将扩展到任何其他参赛者、服务人员及代理机构。
根据FIA国际运动总则第123条, 作为报名人声明我对所属我们车队的所有车手、机械师和其他成员的全部行为负责。
我声明赛员具备赛事要求的能力，车辆性能也符合赛事要求；此表所填写的各项内容属实。
我声明报名参赛的车辆具备赛事规则要求的保险；
我同意并接受大会组织者为参赛人员提供的各项保险条款及保额：
(a) 人身意外险：200,000元人民币
(b) 人身意外医疗险：40,000元人民币
(c) 保险期限：2005年9月29日赛事发车至10月14日比赛结束或退出比赛或取消比赛资格时止。
我同意在我退出比赛或被取消比赛资格时起不再享受组织者保险。同意因违反组织者规定被取消比赛资格后放弃享受报名费中所有的服务内容。
我同意如果赛员患有慢性、急性或其他影响其正常控制赛事的疾病或伤残，在没有得到中国汽车运动联合会的批准允许参赛的情况下不能报名。
我声明此报名表所填内容都经我核实，情况属实。
车手签名：
日期：
领航员签名
日期：
机械师签名
日期：
报名者签名：
日期： | 
发表于 2005-9-16 09:50
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